Informed Consent: Was wir erklären müssen, bevor jemand zustimmen kann

Zustimmung ist ein Prozess, kein Formular

Der internationale Standard unseres Berufs definiert, was vor einer Einwilligung erklärt sein muss: Untersuchung, Plan, Nutzen, Risiken, Kosten und die vertretbaren Alternativen. Und er benennt den Zweck: Geschützt wird die Freiheit, eine Behandlung anzunehmen oder abzulehnen. Das Nein gehört also von Anfang an dazu.

Fragt man Kolleg:innen, warum wir eigentlich aufklären, kommt fast immer ein Nutzenversprechen zurück: Wer mitentscheidet, sei zufriedener, bleibe dran, werde schneller gesund. Aufklärung als Behandlungstechnik, die sich am Ende auszahlt. Schauen wir nach, was davon belegt ist.

Das Versprechen, das nie getestet wurde

Die größte Übersichtsarbeit zu Entscheidungshilfen umfasst 209 randomisierte Studien. Belegt ist einiges: Patient:innen wissen mehr, schätzen Risiken realistischer ein, wählen häufiger passend zu den eigenen Werten. Aber ob sie dadurch die gesundheitlichen Ergebnisse bekommen, die ihnen wichtig sind, hat keine einzige der 209 Studien erhoben. Im Original steht dazu: “To our knowledge, it has never been measured.”

Bei Schmerzen am Bewegungsapparat ist die Lage noch leerer. Eine systematische Suche nach randomisierten Studien, in denen das Mitentscheiden selbst die geprüfte Variable ist und Schmerz oder Funktion gemessen werden: 183 Arbeiten gesichtet, 5 im Volltext geprüft, 0 eingeschlossen. Zur Einordnung: Was Information bewirkt, ist durchaus untersucht — Wissen steigt, Angst vor Bewegung sinkt etwas. Ob aber der Schritt danach, das echte Abwägen und Entscheiden, den Verlauf verbessert, hat niemand geprüft. Das ist keine Widerlegung. Aber ein Versprechen, das nie getestet wurde, taugt nicht als Begründung.

Selbst die Gruppe, die das Konzept der gemeinsamen Entscheidungsfindung mitentwickelt hat, hat es randomisiert getestet: 18 Effektschätzungen, keine einzige signifikant. Messbar besser wurde nur, was gar nicht Teil des Trainings war — Gespräche mit mehr Zeit. Ihr Fazit haben die Autor:innen trotzdem publiziert, und es ist bemerkenswert offen: Man könne geteilte Entscheidungen aus Werten und ethischen Prinzipien vertreten, auch ohne Nachweis eines Gesundheitsnutzens. Das steht so im Abstract — als Haltung, nicht als Datenbefund. Genau da setze ich an.

Ein Recht braucht keinen Wirksamkeitsnachweis

Aufklärung muss sich nicht über Behandlungsergebnisse rechtfertigen. Sie ist ein Recht, und Rechte brauchen keinen Wirksamkeitsnachweis. Die stärkste Zeile der ganzen Recherche stand übrigens nicht in einem Ergebnisteil, sondern in einem Methodenteil: Wer Aufklärung als Wirkfaktor beweisen will, braucht eine Kontrollgruppe, die absichtlich schlechter aufgeklärt wird. Solche Studien gibt es aus gutem Grund kaum. Was man ethisch nicht randomisieren darf, lässt sich nicht per Studie legitimieren — und ein Recht muss das auch nicht.

Wer zustimmt, ohne die Alternativen zu kennen, hat genau genommen nicht zugestimmt.

Nur hat dieses Recht eine unbequeme Seite: Es funktioniert erst, wenn die Alternativen auf dem Tisch liegen. Und zu den Alternativen gehört immer auch die, sich nicht behandeln zu lassen. Nicht bei uns, nicht woanders.

Wie oft wir echte Wahl anbieten

Dazu gibt es Zahlen, und sie sind unbequem. 100 aufgezeichnete Erstgespräche von Physiotherapeut:innen: In einem Drittel wurde nicht näher über die Optionen informiert, in einem Drittel wurde nicht nach Präferenzen gefragt. Auf der Beteiligungs-Skala von 0 bis 100 lag der Schnitt bei 27, und die höchste Bewertungsstufe wurde in 500 Einzelurteilen nicht ein einziges Mal vergeben.

Die Medizin steht nicht besser da. Die größte Untersuchung dazu wertete über tausend Gesprächsaufnahmen mit mehr als dreitausend Behandlungsentscheidungen aus: Vollständig aufgeklärt wurde in 9 % der Fälle, Alternativen kamen in 11 % zur Sprache, und ob das Gesagte überhaupt angekommen ist, wurde in 1,5 % geprüft.

Interessant ist, woran es scheitert. In einer britischen Auswertung von 186 Hausarztgesprächen gehörten genau die Verhaltensweisen, die eine Entscheidung überhaupt erst eröffnen — dass mehrere Wege existieren, welche das sind und was für sie spricht —, zu den am seltensten beobachteten des ganzen Katalogs. Es scheitert also seltener am Erklären als daran, überhaupt zu sagen, dass eine Entscheidung ansteht. „Hier stehen mehrere Wege offen, und Sie entscheiden mit, welchen wir gehen“ — das auszusprechen kostet fünf Sekunden.

Die unsichtbare Alternative: der Verlauf

Akuter Kreuzschmerz bessert sich im Mittel von 56 auf 26 von 100 Punkten in sechs Wochen. Nach einem Jahr: 21. Besserung ist also der Normalfall, das völlige Verschwinden nicht — und wer schon Wochen bis Monate Schmerzen hat, landet im Mittel auf einem Plateau um 31. Zur Ehrlichkeit gehört: Wie viel Behandlung diese Menschen bekamen, wurde nicht erfasst. In einer Bevölkerungsstudie, in der nur 16 von 100 behandelt wurden, sank der Schmerz ähnlich. Eine sauber unbehandelte Vergleichsgruppe fehlt trotzdem.

Diese Kurven sind die wichtigste Zahl im Erstgespräch. Denn jedes Therapieversprechen muss sich daran messen lassen, was ohnehin passiert wäre. Dazu gehört auch: Kreuzschmerz kommt oft wieder. 41 % der Menschen, die sich gerade von einer Episode erholt hatten, suchten binnen zwölf Monaten erneut Versorgung. Das entwertet unsere Arbeit nicht, es ordnet sie ein: Rezidive sind der Normalfall, auch nach unserer eigenen Behandlung. Wer das vorher sagt, nimmt dem Rückfall die Katastrophe und dem eigenen Angebot das stille Heilversprechen.

Die eigene Leistung ehrlich einordnen

Vor diesem Verlauf muss jede Leistung bestehen, die wir anbieten. Massage lindert Kreuzschmerz gegenüber Scheinbehandlung, Warteliste oder keiner Behandlung kurzfristig um rund 20 von 100 Punkten — knapp über der Schwelle, ab der Patient:innen einen Unterschied als bedeutsam erleben. Nach sechs Monaten ist davon nichts übrig; der Langzeiteffekt liegt in den getrennt ausgewerteten Langzeitdaten bei null. Ehrlich aufklären heißt, beides in einem Satz zu sagen: Das wird Ihnen jetzt guttun, und es wird Ihren Verlauf auf lange Sicht voraussichtlich nicht verändern.

Bei der Lymphdrainage lohnt die Rangfolge: Beim Lymphödem nach Brustkrebs macht die Kompression die Arbeit — 30 bis 38 % Volumenreduktion. Manuelle Lymphdrainage legt darauf im Schnitt gut 7 Prozentpunkte, gezeigt auf einem von drei Volumenmaßen, in einer kleinen Studiengruppe. Sie ist damit nicht wertlos, sie ist ein Zusatz, und so sollte sie auch angeboten werden. Bei der Schwellung nach Knie-TEP, einem der häufigsten Verordnungsfälle, ist ein Zusatznutzen bislang nicht belegt. Nicht widerlegt — aber eben auch nicht belegt: Die Meta-Analyse hat nur den jeweils letzten Messzeitpunkt gepoolt, die frühe Phase nach der OP blieb unausgewertet.

Und unser Bestes? Kaum eine unserer Leistungen ist so breit untersucht wie Training: 249 randomisierte Studien. Das Ergebnis ist ein ehrlicher, aber begrenzter Effekt — im Schnitt 15 von 100 Schmerzpunkten weniger nach drei Monaten gegenüber keiner oder üblicher Behandlung, gerade an der Schwelle, ab der ein Unterschied überhaupt spürbar wird. Der Effekt verpufft allerdings nicht: Auch nach einem Jahr ist er noch messbar. Der eigentliche Vorsprung von Training liegt ohnehin woanders. Es verändert den Körper selbst — Kraft, Belastbarkeit, Funktion im Alltag —, und es liegt in den Händen der Patient:innen, nicht in unseren. Das kann keine passive Maßnahme bieten. Wer so aufklärt, verkauft kein Versprechen, sondern eine realistische Erwartung.

Warum uns das so schwerfällt

In 48 Befragungen mussten Ärzt:innen und andere Behandler:innen einschätzen, wie viel ihre Behandlungen nutzen und wie oft sie schaden. Nur bei 11 % der abgefragten Nutzen-Endpunkte lag die Mehrheit richtig, bei den Schäden waren es 13. Und die Fehler zeigen in eine Richtung: Der Nutzen wurde weit häufiger über- als unterschätzt, 32 gegen 9 %. Physiotherapeut:innen waren nicht darunter, aber wir wären naiv, uns auszunehmen. Denn bei uns kommt etwas dazu: Wer über Verlauf und Alternativen ehrlich aufklärt, riskiert eigene Termine. Dieser Interessenkonflikt verschwindet nicht dadurch, dass niemand ihn ausspricht.

Die Probe aufs Exempel ist das Rezept. Ist das Therapieziel vor der letzten Einheit erreicht, ist Weiterbehandeln keine freie Entscheidung mehr. Der Vertrag nach § 125 SGB V formuliert es als Pflicht: Dann ist die Therapie zu beenden, und nicht in Anspruch genommene Einheiten dürfen nicht abgerechnet werden. Nach der fünften von sechs Behandlungen „Sie haben genug“ zu sagen kostet uns Umsatz. Genau deshalb ist es der Moment, in dem sich zeigt, ob die Aufklärung am Anfang ernst gemeint war — dieselbe Logik, aus der gute Therapie ihre Qualität sichtbar macht.

Drei Begriffe, drei Ebenen

Zurück zur Nachfrage des Kollegen — denn die Begriffe, um die es hier geht, geraten nicht zufällig durcheinander. Die Sprache verrät uns: Im Englischen sagen Ärzt:innen “consenting the patient”, Zustimmung als etwas, das man an Patient:innen vornimmt, nicht mit ihnen. Wir sagen „die Patientin aufklären“ und meinen dasselbe — eine Tätigkeit, deren Objekt sie ist. Wer so denkt, misst den Erfolg am eigenen Sprechen und nicht daran, was danach beim Gegenüber ankommt. Genau dort liegt aber der Unterschied zwischen den Begriffen: nicht in dem, was wir tun, sondern in dem, was die Person danach kann.

Meine Sicht, keine Studienlage: Die Begriffe sind keine Alternativen, zwischen denen man wählt. Sie liegen auf verschiedenen Ebenen.

• Ebene eins, die Pflicht: Aufklärung wird durch das Risiko ausgelöst, nicht durch die Wahl. Sie gilt auch dann, wenn nur ein Weg sinnvoll ist. Das deutsche Recht sagt es genau so: aufzuklären ist über Art, Umfang, Durchführung, Folgen und Risiken der Maßnahme. Auf Alternativen ist zusätzlich hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Der Alternativenhinweis ist der Zusatz — die Risikoaufklärung ist die Grundlage.
• Ebene zwei, das Verfahren: Gemeinsam entscheiden wird durch etwas anderes ausgelöst — dadurch, dass es mehrere vertretbare Wege gibt. Der Klassiker der Fachliteratur nennt vier Bedingungen: mindestens zwei Beteiligte, beide bringen Informationen ein, beide arbeiten auf eine gemeinsame Präferenz hin, am Ende steht eine Übereinkunft. Es ist ein Modell, keine Rechtspflicht.
• Ebene drei, das Ergebnis: Für das, was am Ende herauskommen soll, gibt es einen eigenen Begriff, und ich halte ihn für den passendsten von allen — informed choice, die informierte Wahl. Definiert als Entscheidung, die auf relevantem Wissen beruht, zu den Werten der entscheidenden Person passt und tatsächlich umgesetzt wird. Das Wissen liefert die Aufklärung, die Werte kommen über das Gespräch hinein. Die Umsetzung prüft niemand.

Patientenedukation ist keine dieser Ebenen, sondern läuft on top: eine eigene Maßnahme, die Wissen liefern kann, aber keine Entscheidung ersetzt. Und was sie leistet, ist begrenzter, als der Ruf vermuten lässt: Über Studien gemittelt bewegt Edukation bei Kreuzschmerz genau eine Stellgröße, die Angst vor Bewegung. Gleichzeitig kommt nicht alles an, was wir sagen — direkt nach dem Erstbefund konnten nicht alle Patient:innen jeden zentralen Punkt wiedergeben. Aufklärung ist deshalb Auswahlarbeit: nicht alles sagen, sondern das Entscheidende verständlich machen.

Wann braucht es was?

Zwei Fragen entscheiden es: Ist ein relevantes Risiko im Spiel? Und gibt es mehr als einen vertretbaren Weg? Die Fachliteratur hat daraus eine Matrix gemacht — hier durchgespielt an einer einzigen Kreuzschmerz-Episode, vom Screening bis zur Behandlung.

Und wo landen wir? Fast immer rechts. Bei Rückenschmerz, nach einer Rekonstruktion, bei Schulterbeschwerden gibt es praktisch nie nur einen vertretbaren Weg — Training, manuelle Therapie, Abwarten, Kombinationen davon. Mitentscheiden zu lassen ist in unserem Fach also nicht die Ausnahme für schwierige Fälle, sondern der Normalfall. Nur verschwindet dadurch die Aufklärungspflicht nicht. Sie kommt obendrauf. Ein Beispiel für das obere rechte Feld: der Kraftverlust beim Bandscheibenvorfall — abwarten oder operativ abklären ist eine echte Entscheidung mit relevantem Risiko auf beiden Wegen.

Einig ist sich die Fachwelt dabei nicht. Die Gegenposition kommt vom Entwickler des gängigsten Messinstruments: Kaum eine Maßnahme sei frei von Schaden, deshalb solle man Beteiligung gar nicht erst auf Wahlsituationen begrenzen. Und die beiden Arbeiten, auf denen die Systematik beruht, sagen beide ausdrücklich, dass ihre Kategorien keine Schubladen sind, sondern Endpunkte eines Kontinuums. Wer hier eine eindeutige Regel erwartet, bekommt keine — es geht um Abstufungen, nicht um Absolutes.

Die Grenzen: Wer heute nicht entscheiden kann

Wer mit starken Schmerzen und Angst in die Praxis kommt, ist selten in der Verfassung, Optionen abzuwägen. Wer in dieser Lage eine Liste von Alternativen vorgesetzt bekommt, erlebt keine Selbstbestimmung, sondern Überforderung. Das ist kein Grund, die Aufklärung zu lassen. Es ist ein Grund, sie zu strecken: erst die Lage sichern, offen benennen, dass Entscheidungen anstehen, und sie nachholen, sobald jemand sie treffen kann. Was nicht geht, ist das Fenster verstreichen zu lassen. Wer den Moment nie sucht, in dem jemand entscheiden könnte, hat die Entscheidung stillschweigend selbst getroffen.

Auch das kommt vor, und nicht selten: dass jemand gar nicht entscheiden will. Wer die Entscheidung abgibt, trifft damit auch eine — das setzt aber voraus, dass wir sie überhaupt angeboten haben. Und es ist keine Entlastung. Unsere Patient:innen geben ab im Vertrauen darauf, dass wir es besser wissen und in ihrem Sinne entscheiden. Genau deshalb wird unsere Pflicht in diesem Moment nicht kleiner, sondern größer.

Und die Empathie? Sie gehört in jede Entscheidung hinein. Nur entscheiden darf sie sie nicht. Ich habe solche Fälle selbst erlebt: Man mag jemanden, will die Beziehung nicht belasten, und das Rezept läuft eben durch. Das ist dann keine Zuwendung mehr, das ist ein gutes Gefühl auf Kassenkosten. Meine Haltung, keine Studienlage: Aufrichtigkeit ist die respektvollere Form von Zuwendung.

Ein Punkt bleibt offen, und ich nenne ihn lieber selbst, bevor er als Einwand kommt: Was, wenn unsere Patient:innen nach ehrlicher Aufklärung etwas anderes wählen als wir — vielleicht sogar etwas, das wir gar nicht anbieten wollen? Zustimmen heißt Nein sagen zu können, nicht bestellen zu können. Nur wäre das zu bequem, denn was jemand will, hängt auch davon ab, wie wir es gesagt haben. Eine saubere Antwort habe ich nicht, in den Modellen steht sie auch nicht. Wo die Spannung zwischen Autonomie und Führung grundsätzlich liegt, habe ich hier beschrieben — die Antwort auf diese konkrete Frage wird ein eigener Beitrag.

Wie weit tragen wir das?

Aufklärung ist ein Recht, kein Werkzeug. Was daraus folgt, steht in diesem Beitrag: den Verlauf erklären, auch wenn er gegen uns spricht. Die Rangfolge aussprechen, auch bei der eigenen Leistung. Das Rezept beenden, wenn das Ziel erreicht ist. Jede davon kostet uns etwas, und keine ist verhandelbar, wenn Zustimmung mehr sein soll als eine Unterschrift.

Aufklären heißt nicht, jemanden wegzuschicken. Es heißt, die Lage so darzustellen, dass die Person selbst entscheiden kann.

Ein Einwand liegt nahe, deshalb zum Schluss: Wir arbeiten auf ärztliche Verordnung, wir können sie nicht eigenmächtig kippen. Das müssen wir auch nicht. Es heißt nur, die Lage so darzustellen, dass die Person selbst entscheiden kann, ob sie diese sechs Termine will. Diese Entscheidung stand ihr immer zu. Wir haben sie nur selten zur Sprache gebracht. Offen ist, wie weit wir gehen — und diese Grenze zieht jede Praxis selbst.

Häufige Fragen

Was bedeutet Informed Consent in der Physiotherapie?

Die informierte Einwilligung: Vor einer Behandlung muss erklärt sein, was untersucht und geplant ist, welcher Nutzen und welche Risiken bestehen, was es kostet und welche vertretbaren Alternativen es gibt. Geschützt wird damit die Freiheit, eine Behandlung anzunehmen oder abzulehnen — das Nein, und damit auch das Nichtbehandeln, gehört von Anfang an dazu.

Was ist der Unterschied zwischen Informed Consent und Shared Decision Making?

Die Begriffe liegen auf verschiedenen Ebenen: Aufklärung ist die Pflicht, die durch das Risiko einer Maßnahme ausgelöst wird. Gemeinsame Entscheidungsfindung ist das Verfahren, das sinnvoll wird, sobald mehrere vertretbare Wege existieren. Die informierte Wahl ist das Ergebnis, das dabei herauskommen soll.

Müssen Physiotherapeut:innen über Behandlungsalternativen aufklären?

Das deutsche Recht (§ 630e BGB) verlangt Aufklärung über Art, Umfang, Durchführung, Folgen und Risiken einer Maßnahme; auf Alternativen ist hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Der Standard des Weltverbands zählt die vertretbaren Alternativen zum Kern der Aufklärung — sein erklärter Zweck ist die Freiheit, eine Behandlung anzunehmen oder abzulehnen.

Was ist eine informierte Wahl (Informed Choice)?

Eine Entscheidung, die auf relevantem Wissen beruht, zu den Werten der entscheidenden Person passt und tatsächlich umgesetzt wird. Das Wissen liefert die Aufklärung, die Werte kommen über das Gespräch hinein — geprüft wird das Ergebnis im Alltag allerdings fast nie.

Quellen

Alle Studienquellen über PubMed bzw. DOI verifiziert; Rechts- und Standesgrundlagen aus den Originaldokumenten.

Standes- und Rechtsgrundlagen

• World Physiotherapy. Policy Statement: Informed consent. Re-approved 2023. world.physio
• Bundesministerium der Justiz. § 630e BGB — Aufklärungspflichten. gesetze-im-internet.de
• GKV-Spitzenverband und maßgebliche Verbände der Heilmittelerbringer. Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V über die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie und deren Vergütung, § 3 Abs. 11 und § 7 Abs. 2.

Gemeinsame Entscheidungsfindung und informierte Wahl

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