Achillessehnen-Tendinopathie

Die Achillessehnentendinopathie beschreibt belastungsbedingte Schmerzen und Funktionseinschränkungen der Achillessehne ohne akuten Riss. Trotz der gängigen Bezeichnung Entzündung handelt es sich um eine degenerative Veränderung des Sehnengewebes: Die Kollagenstruktur verliert ihre Organisation, neue Blutgefäße sprossen ein, und die Heilungsreaktion der Sehne ist fehlgeleitet.

Man unterscheidet zwei Formen: Die Midportion-Tendinopathie (etwa 64 % der Fälle) betrifft den mittleren Bereich der Sehne, 2–6 cm oberhalb der Ferse. Die Insertionstendinopathie (etwa 28 %) betrifft den Ansatz am Fersenbein und ist häufig mit einem knöchernen Sporn verbunden.

Wichtig: Auch beschwerdefreie Sehnen zeigen oft degenerative Veränderungen in der Bildgebung. Ein auffälliger Befund im Ultraschall oder MRT allein bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Sehne Probleme macht oder machen wird.

Die Beschwerden entwickeln sich typischerweise schleichend:

• •Anlaufschmerz morgens oder nach längerem Sitzen — die ersten Schritte sind steif und schmerzhaft
• •Belastungsabhängiger Schmerz, anfangs nur bei längerer Belastung, später auch bei Belastungsbeginn
• •Lokale Verdickung und Druckempfindlichkeit der Sehne (spindelförmige Schwellung bei Midportion)
• •Reduzierte Wadenkraft und Wadenhebekapazität im Seitenvergleich
• •Steifigkeit nach Ruhephasen

Die Hauptursache ist eine Überlastung: Die Sehne wird mehr belastet, als sie sich zwischen den Belastungen erholen kann. Typisch ist eine plötzliche Änderung des Trainingsumfangs oder der Trainingsintensität (zu viel, zu schnell, zu häufig).

Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen 30 und 55 Jahren. Der stärkste Einzelrisikofaktor ist eine frühere Achillessehnentendinopathie. Weitere Risikofaktoren: Höheres Alter, Übergewicht, bestimmte Antibiotika (Fluorchinolone) und Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes.

Bei Läufern liegt die Inzidenz bei etwa 4 % über 20 Wochen. Die kumulative Lebenszeitinzidenz bei männlichen Ausdauersportlern übersteigt 50 %. Die Insertionsform ist schwieriger zu behandeln als die Midportion-Form.

Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Palpation der Sehne (Druckschmerz und Verdickung) und funktionelle Tests (einbeinige Wadenhebekapazität im Seitenvergleich) sind die wichtigsten Untersuchungsschritte.

Bildgebung ist bei typischer Präsentation nicht routinemäßig erforderlich. Ultraschall zeigt Sehnenverdickung und Neovaskularisation. MRT bei atypischer Präsentation oder Therapieresistenz.

Der VISA-A-Fragebogen ist das empfohlene Instrument zur Schweregraderfassung und Verlaufskontrolle (Skala 0–100, normal 96–100).

Differenzialdiagnosen: Achillessehnenriss (akuter Schmerz, tastbare Lücke), Sehnenansatz-Schleimbeutelentzündung, Fersenbeinbruch, Haglund-Deformität, ausstrahlende Beschwerden von der Lendenwirbelsäule.

Der Verlauf ist oft langwierig. Etwa ein Drittel der Läufer hat ein Jahr nach Diagnose noch Symptome, und 5–37 % kämpfen mit persistierenden Beschwerden über mehrere Jahre.

Die Midportion-Form spricht in der Regel besser auf Therapie an als die Insertionsform. Günstige Faktoren: Kürzere Beschwerdedauer bei Therapiebeginn, jüngeres Alter und hohe Übungstreue. Ungünstige Faktoren: Beschwerden länger als 12 Monate, Insertionslokalisation, beidseitige Beteiligung und Stoffwechselerkrankungen.

Wichtig: Bildgebende Befunde und Symptome korrelieren nur gering. Viele asymptomatische Sehnen zeigen degenerative Veränderungen, und umgekehrt können Sehnen mit deutlicher Pathologie im Bild beschwerdefrei sein. Jede Sehne hat dabei ihre eigene Irritierbarkeit — manche reagieren empfindlicher auf Belastung als andere. Am Anfang der Therapie steht deshalb eine Findungsphase, in der herausgefunden wird, welche Belastung die Sehne aktuell toleriert.

Ziele: Schmerzreduktion, Aufbau der Sehnenkapazität, sichere Rückkehr in die gewohnten Belastungen. Progressive Belastungstherapie ist die Erstlinienbehandlung mit der stärksten Evidenz. Aktuelle Leitlinien empfehlen mindestens zwölf Wochen Belastungstherapie, bevor ergänzende Maßnahmen erwogen werden.

Belastungssteuerung — das Kernprinzip

Belastungssteuerung (Load Management) ist das wichtigste Element der gesamten Behandlung. Vollständige Ruhe ist kontraproduktiv — sie führt zur Dekonditionierung der Sehne. Stattdessen wird die Belastung so gesteuert, dass die Sehne gefordert, aber nicht überfordert wird.

Edukation

Verständnis für den Charakter der Erkrankung ist ein wichtiger Therapiebaustein. Ruhe allein ist keine Therapie — die Sehne braucht gezielte Belastung für ihren Umbau. Realistische Zeiterwartungen (3 bis 12 Monate) helfen, den Therapieprozess durchzuhalten.

Ergänzende Maßnahmen

Fersenerhöhung (5 bis 12 mm) kann die Sehnenbelastung vorübergehend reduzieren. Stoßwellentherapie zeigt bei der Midportion-Form moderate Zusatzeffekte, bei der Insertionsform keine Überlegenheit gegenüber Scheinbehandlung. Passive Maßnahmen (Ultraschall, Laser, Taping) zeigen keinen überzeugenden Zusatznutzen. Kortisoninjektionen in die Sehne sind ausdrücklich nicht empfohlen — sie verschlechtern die Sehnenstruktur langfristig.

Maßnahmen bei Therapieresistenz

Eine operative Therapie wird nur nach Versagen der konservativen Behandlung über mindestens 6 Monate erwogen. Sie ist selten notwendig und ersetzt niemals die aktive Therapie.

Eine Achillessehnentendinopathie trifft Menschen oft dort, wo Bewegung ein fester Teil ihres Alltags ist. Für viele ist Laufen, Wandern oder einfach die tägliche Bewegung ein Ventil — gegen Stress, gegen einen sitzenden Beruf, gegen den Kopf, der nicht zur Ruhe kommt. Wenn dieses Ventil plötzlich schmerzt und jeder Schritt zur Frage wird, fällt nicht nur eine Aktivität weg, sondern ein wichtiger Teil der eigenen Regulation.

Die Frustration kommt meistens schleichend. Am Anfang scheint es nur ein Ziehen zu sein, das nach ein paar Tagen wieder weggeht. Dann bleibt es. Dann wird es mehr. Irgendwann sind die gewohnten Tätigkeiten nicht mehr möglich — der Spaziergang mit dem Hund, der Weg zur Arbeit, die Laufrunde am Wochenende. Dieses langsame Herausgleiten aus dem aktiven Alltag ist belastender, als viele zunächst einschätzen, gerade weil der Befund von außen so harmlos wirkt.

Hier entsteht das typische Dilemma der Tendinopathie: Die Sehne braucht Belastung, um sich zu erholen — aber genau diese Belastung verursacht Schmerz. Das Fear-Avoidance-Modell beschreibt, was dann häufig passiert: Schmerz löst Angst aus. Angst führt zu Vermeidung. Vermeidung führt zu Dekonditionierung. Und Dekonditionierung verstärkt den Schmerz. Wer aus Angst die Belastungstherapie reduziert oder abbricht, verliert genau den Trainingsreiz, den die Sehne für ihren Umbau braucht.

Die 24-Stunden-Regel gibt Orientierung: Moderate Schmerzen während der Übung sind akzeptabel, solange die Beschwerden am nächsten Tag nicht über das Ausgangsniveau hinausgehen. Der Unterschied zwischen "Schaden" und "Schmerz" ist zentral: Schmerz bei Belastung bedeutet nicht, dass die Sehne weiter geschädigt wird. Wer diesen Unterschied versteht, kann das Training konsequenter durchführen und damit bessere Ergebnisse erzielen.

Die Frustration über den langsamen Verlauf ist der zweite psychologische Faktor. Ein Drittel hat nach einem Jahr noch Symptome — das zermürbt. Manche brechen die Therapie ab, weil sie keine schnelle Besserung sehen, und verlieren damit den Fortschritt, den die Sehne bereits gemacht hat. Realistische Zeiterwartungen, sichtbare Fortschrittsmessung und das Wissen, dass Sehnenanpassung Monate braucht, helfen gegen diese Frustration.

Die meisten Betroffenen bessern sich mit konsequenter Belastungstherapie. Mögliche Komplikationen umfassen:

• •Langwieriger Verlauf: 5–37 % der Betroffenen haben persistierende Beschwerden über Jahre. Frühe Therapie und konsequentes Training senken dieses Risiko.
• •Sehnenriss: In seltenen Fällen kann eine vorgeschädigte Sehne bei plötzlicher Belastung reißen. Ein akuter Schmerz mit hörbarem Knall erfordert sofortige ärztliche Abklärung.
• •Medikamentenbedingte Verschlechterung: Fluorchinolone (bestimmte Antibiotika) erhöhen das Risiko für Sehnenprobleme erheblich. Bei beidseitigen Beschwerden unter Antibiotikatherapie sollte die Medikation sofort überprüft werden.
• •Insertionstendinopathie: Die Form am Fersenbeinansatz ist schwieriger zu behandeln und spricht weniger gut auf die üblichen Belastungsprotokolle und Stoßwellentherapie an.